金识原(GenseqPM)感染病原高通量检测

案例追踪:从“感冒”到癫痫,金识原查到脑中真凶竟然是它

  • 分类:诊断案例
  • 作者:刘星星,饶冠华
  • 来源:金匙医学
  • 发布时间:2019-10-22 13:54
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【概要描述】概 述 病原宏基因组学(mNGS)已经由早期的科研迈入临床的实际应用中,今天我们分享一个mNGS临床实际应用案列。病史摘要 患者:女性,45岁,河北人,已婚,汉族主诉:发热、头痛1月余,加重伴呕吐10天  2019年4月12日患者咳嗽,咳少量痰,无发热,口服药物治疗(具体不详),症状好转。约3天后出现发热,伴畏寒、寒战,体温最高38℃。于当地诊所诊治,考虑“感冒”,予先锋抗感染,症状未见明显好转,

案例追踪:从“感冒”到癫痫,金识原查到脑中真凶竟然是它

【概要描述】概 述 病原宏基因组学(mNGS)已经由早期的科研迈入临床的实际应用中,今天我们分享一个mNGS临床实际应用案列。病史摘要 患者:女性,45岁,河北人,已婚,汉族主诉:发热、头痛1月余,加重伴呕吐10天  2019年4月12日患者咳嗽,咳少量痰,无发热,口服药物治疗(具体不详),症状好转。约3天后出现发热,伴畏寒、寒战,体温最高38℃。于当地诊所诊治,考虑“感冒”,予先锋抗感染,症状未见明显好转,

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  • 作者:刘星星,饶冠华
  • 来源:金匙医学
  • 发布时间:2019-10-22 13:54
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概 述

 

病原宏基因组学(mNGS)已经由早期的科研迈入临床的实际应用中,今天我们分享一个mNGS 临床实际应用案列。

病史摘要 

患者:女性,45岁,河北人,已婚,汉族

主诉:发热、头痛1月余,加重伴呕吐10天

 

2019年4月12日患者咳嗽,咳少量痰,无发热,口服药物治疗(具体不详),症状好转。约3天后出现发热,伴畏寒、寒战,体温最高38℃。于当地诊所诊治,考虑“感冒”,予先锋抗感染,症状未见明显好转,继而出现头痛。以后脑勺、两侧颞部为主。后改其他头孢类抗生素抗感染,效果欠佳。

 

 

 5月3日 就诊于某集团公司中心医院感染科,予奥司他韦、四季抗病毒合剂,口服后出现恶心、呕吐(不是喷射性)故停药,改帕拉米韦静点,仍发热,继而出现头晕,头痛加重,视物重影,伴恶心,测体温38.3℃,查体:颈抵抗,考虑“中枢神经系统感染”。

 

 5月5日于神经内科住院治疗,患者出现神志不清。(核磁:双侧额顶叶及左侧顾叶皮层区可疑信号异常,若性病灶,完善腰椎穿刺,脑脊液压力380mmH20;脑脊液常规:白细胞0.26×109/L,淋巴细胞百分比40%,中性粒细胞百分比60%。脑脊液生化:蛋白3.18g/L。葡萄糖0.46mol/L、氯化物97.5mmol/L。

    

5月8日下午癫痫发作,右上肢抽动,左上肢不自主运动。查体:患者昏迷状态,颈强直。GCS评分10分(V2E4M4),双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。双上肢不自主运动,不自主发出“哼哼”音。双肺呼吸音略粗未闻及明显干湿罗音。腹软,肠鸣音约3次/分。四肢无明显水肿。左侧巴宾斯基征阴性,右侧巴宾斯基征弱阳性。予鲁米那、左乙拉西坦对症处理。

 

既往史及个人史

否认“高血压”等病史,否认肝炎、结核、疟疾等传染病史;否认外伤史;否认输血史;否认药物、食物过敏史。预防接种随当地进行生于河北廊坊市,久居于本地。否认疫区居住史;否认疫水、疫源接触史;否认放射物、毒物接触史;否认毒品接触史;否认野游史;否认吸烟史;否认饮酒史;婚育、月经史:已婚,适龄结婚,配偶体健,经量正常,颜色正常,无痛经经期规律。孕1产1,1女体健。

 

家族史

 

父母健在,父亲有肺结核病史,3姐妹1弟均体健,家族中无传染病及遗传病史。

医生分析

 

 

上述症状,可能存在如下几种可能:

 

1、病毒性脑膜炎:病毒性脑膜炎的症状一般较细菌性或真菌性者轻。脑脊液呈般浆液性脑膜炎的表现:压力稍增高,外观澄清或微浑,分类淋巴细胞为主(早期可有中性粒细胞增多),蛋白量(30-150)mg/L,糖含量正常。部分有自愈倾向。患者反复出现神志障碍,目前不能除外,完善相关检查以明确。

 

2、新型隐球菌脑膜炎:多发生于青壮年人,男性发病率高于女性。大多为亚急性或慢性起病,头痛通常是首发症状,呈渐进性加剧伴恶心、呕吐、颈项强直。克匿格征阳性等;感染症状轻微,有微热或无热。脑脊液改变为压力升高,清亮透明(有时微浑或淡黄色),球蛋白增加,淋巴细胞为主,糖与氯化物减少——与结核性脑膜炎的改变极相似。可有视力障碍,而颅神经一般不受侵害,症状可暂行缓解。脑脊液涂片墨汁染色找到隐球菌孢子。患者既往体健,可能性较小。

 

3、结核性脑膜炎:与一般结核病好发人群相同。病人多有肺、骨、胸膜或淋巴结结核病史。妊娠、分娩是女性患者的主要诱因。多以发热、头痛起病。颈抵抗出现最早。脑脊液压力大多升高,澄清,无色或微浑呈毛玻璃样,静置后往往有薄膜形成,淋巴细胞为主(早期可能以中性粒细胞为主),糖与氯化物一致减少。抗结核治疗有效。目前优先考虑该诊断,完善相关检查以确诊。

 

4、化脓性脑膜炎:起病更急,病变主要在颅顶部故少见颅神经损害,脑脊液压力大多升高,细胞数明显增多,中性粒细胞为主,糖与氯化物减少明显;一般血象及中毒症状明显,治疗后脑脊液乳酸含量很快恢复正常等可资鉴别。患者脑脊液单核为主,目前可能性较小。

 

5、脑肿瘤:多慢性起病,无发热,脑脊液化验细胞多正常或轻度增高,蛋白可轻度增多,余正常。抗炎、抗结核治疗无效。脑脊液脱落细胞学发现恶性细胞支持诊断。目前无相关证据。完善相关检查以明确。

 


 

 进一步检查及诊疗过程 

 

2019年5月10日送检金匙医学

mNGS病原检测结果:

样本类型

检出病原

检出序列数

脑脊液

结核分枝杆菌复合群

237

 

 

2019年5月11日

白细胞5.38×109/L、红细胞3.9×102/L、血红蛋白104g/L、血小板240×109/L、中性粒细胞百分比92.2%、白蛋白25.5g/L、尿酸101umol/L、肌酐41.9umol/、空腹葡萄糖13.09mol/1。

 

2019年5月12日

白细胞6.67×109/L、中性粒细胞百分比90.3%、真菌D-葡聚糖检测222.6,白蛋白25.9g/L、高敏C反应蛋白20.61mg/L。入院后反复复查脑脊液压力>500mmH20。

 

2019年5月13日

化验:白细胞5.41×109/L、中性粒细胞百分比89.7%、淋巴细胞百分比9.2%、白蛋白27.8g/L、高敏C反应蛋白11.00mg/L;脑脊液:结核菌脱氧核糖核酸阳性(+)、利福平RPOB基因无突变。

 

 

治 疗

 

第一阶段:予甘露醇、甘油果糖积极降颅压治疗;连续两日腰椎穿刺均提示颅压大,脑疝风险较大,请神经外科会诊行侧脑室引流术,缓解颅内压力;患者外院抗病毒、抗细菌治疗效果差,病情持续进展,考虑继发真菌、结核可能性大。予伏立康唑、异烟肼、利福平积极抗真菌、抗结核治疗;

 

第二阶段:mNGS病原检测检出结核分支杆菌复合群237序列。结核性脑膜炎诊断明确,患者神志较前有所好转,化验炎症指标较前有所下降继续抗结核、抗感染治疗,监测肝肾功能,加强营养支持等治疗。

 


 

总 结

 

(1) 患者首发症状为,发热、头痛、呕吐,起病急,发病快,查体,颈部强直。主要考虑为脑膜炎、脑肿瘤,脑膜炎主要有,病毒性脑膜炎、新型隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎、脑肿瘤。查体:颈抵抗,双侧病理征阳性,临床化验结果:脑脊液检查提示,压力高、蛋白高、糖氯低,脑脊液结核菌脱氧核糖核酸阳性,mNGS病原检测检出结核分支杆菌复合群237序列。排除其他型脑膜炎,确诊为结核性脑膜炎。

 

(2)对于结核性脑膜炎的治疗:由于患者的颅内压高,容易引起脑疝,给予患者侧脑室引流术, 并使用甘露醇、甘油果糖缓解颅内压力,予伏立康唑、异烟肼、利福平积极抗真菌、抗结核治疗。对症治疗后患者化验炎症指标较前有所下降,症状持续改善。

 


 

 扩 展 

      

结核性脑膜炎(简称结脑)是最常见的致死性肺外结核之一,是由结核分枝杆菌引起的中枢神经系统感染性疾病,发病占结核的10%-20%,病死达15%-30%,其预后与早期诊断及时治疗密切相关[1]多伴有肺结核,该病致残率、病死率高, 需引起高度重视。结核性脑膜炎需早期诊断、早期治疗,但患者常合并肺结核, 发热症状常被误认为肺结核所致,头痛伴有发热被误认为由发热引起,故易在疾病初期漏诊,常规抗结核治疗后,头痛症状无法改善才考虑结核性脑膜炎,部分患者发病初期发热、头痛症状不明显,在社区医院误诊为“感冒”。

 

结核性脑膜炎确诊需要细菌学依据, 目前一般认为脑脊液培养阳性率为30%~40%[2],且脑脊液结核菌培养耗时长(2~6周)。 而近年分子生物技术尤其是宏基因组技术在结核领域的应用,给结核性脑膜炎的早期诊断带来了新希望。

 

金识原病原宏基因组检测产品迄今已与近百家中心医院神经科合作,开展结核性脑膜炎的临床检测。本案例为众多结核性脑炎检出案例之一。

 

 


 

 参考文献:

[1]陕西医学杂志2015年11月第44卷第11期3941.

 

[2]狄义红.58例小儿结核性脑膜炎的早期诊断和治疗分析[J].河南医学研究, 2013, 22 (5) :718-719.

 

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