引  言

器官移植是治疗终末期器官衰竭的最佳方法，然而免疫抑制治疗在降低排斥反应保护移植器官功能的同时，也增加了移植后感染的发生率。感染已成为移植后的首位死亡原因，如何快速精准的诊断移植后感染一直是困扰临床的重要问题。病原宏基因组测序可同时检测细菌、真菌、病毒和寄生虫，为移植后感染的诊疗提供了非常有力的技术支持。下面我们分享一个NGS移植后感染诊断的案例。

患者，女性，50岁，因“检查发现肝损伤伴皮肤巩膜黄染1年余”于2019年4月23日入院。初步诊断：药物性肝损害，肝功能衰竭，肝性脑病，低蛋白血症，黄疸，间质性肺病，腹腔积液。

              诊疗经过             

    第一阶段：入院后完善检查了解全身脏器功能，肝功能C，符合肝移植标准，于2019年4月24日行同种异体原位肝移植术。

    第二阶段：术后无尿，间断行CRRT治疗，移植肝功能延迟恢复。患者术后发热，4月25日化验提示白细胞15.11(*10⁹/L),中性粒细胞90.2%，降钙素原1.42ug/L，G试验173.2pg/ml，GM试验0.66，给予美平、万古霉素、科塞斯抗感染治疗。积极寻找感染证据，多次送检血培养和痰培养。4月29日G试验<10pg/ml，GM试验1.29，4月30 日血培养回报25日标本培养阴性，5月2日痰培养结果回报4月30日标本检出MRSA。监测血常规和降钙素原（PCT），结果如下：

分析：患者在广谱抗菌药物(革兰阳性菌+革兰阴性菌+真菌)覆盖下感染持续，血培养回报阴性，继续予敏感药物万古霉素抗MRSA，肝移植第十天白细胞仍大于25(*10⁹/L)，降钙素原7.34。

第三阶段：5月4日突发鲜血便，结肠镜检查提示距肛门5cm处动脉活动性出血，予钛夹夹闭，出血停止。在使用免疫抑制剂、激素的情况下出现高热，弛张热39度，咳嗽、寒战、肺部湿罗音。白细胞34.31(*10⁹/L)，中性粒细胞比例92.8%。5月5日回报4月29日于血滤针采血培养瓶生长小韦荣球菌，外周血培养阴性，不排除导管相关性血流感染，立即更换血滤针，复查血培养并给予相应治疗，此后分别于6日、9日、10日复查血培养，均回报阴性。9日送检痰培养于13日回报多噬伯克霍尔徳菌（+++），监测血常规和降钙素原，结果如下：

截止5月13日，尽管已给予抗多噬伯克霍尔徳菌敏感药物，患者持续感染，降钙素原波动中居高不下，为寻找病原送检金匙医学，第二天mNGS回报检测结果：

    立即采血送检验科检测巨细胞病毒（即人疱疹病毒5 型）核酸进行验证，结果显示与mNGS结果一致。

    第四阶段：临床抗感染用药添加抗巨细胞病毒药物更昔洛韦，之后患者感染指标趋向正常，结果如下：

期间尿培养回报多噬伯克霍尔徳菌(>10万cfu/ml)和白色念珠菌(>1万cfu/ml)，于5月27日采血再次送检金匙医学，复查结果显示治疗后病毒检出序列数明显减少。