病史及主诉：

　　患者郭某，男，60岁，退休。2周前出现痰中带血，鲜红色，量较少，每日5-6口，间断发热，以低热为主，最高37.7℃，伴胸闷、憋气，不伴畏寒、寒战，无黄脓痰，无胸痛，无心慌、喘憋，无盗汗、消瘦，无鼻塞、咽痛等，于外院查血常规示白细胞及中性粒细胞计数正常，ESR123mm/h，给予抗炎止咳等对症支持治疗，效果欠佳，2天前咯血加重，每日咯鲜血约20ml。于我院急诊完善胸部CT示左肺下叶新发结节、右肺斑片影，给予止血、抗感染等治疗。

　　患者201706因右肺肺癌行手术治疗，2019-12因常规复查提示行CEA37ug/L，行PET-CT考虑肺癌骨转移，规律口服凯美纳靶向药物治疗，后监测CEA明显下降至正常。

　　个人史、婚育史、家族史无特殊。

　　主诉：发热伴咯血2周。

　　院内检查：

　　查体：

　　T：37.2℃;P：102次/分;R：20次/分;BP107 / 69mmHg;身高:170m;体重:46kg;神志清，精神可，颈部未触及肿大淋巴结，右肺呼吸音低，双肺未闻及明显干湿性啰音，心律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。

　　辅助检查：

　　1、胸部CT(2020/3/22)：左肺下叶新发结节;右肺斑片影;双肺间质纤维化，右侧胸膜增厚，少量胸腔积液。

　　2、生化检测(2020/4/1)：总蛋白:86.6g/L↑;球蛋白:51.5g/L↑;尿酸:147μmol/L↓;钠:132mmol/L↓;氯:95mmol/L↓;

　　3、血常规(2020/4/1): 白细胞计数:6.17×10^9/L;中性粒细胞百分率:72.20%;血红蛋白:93.00g/L↓;血小板计数:124.00×10^9/L↓超敏C反应蛋白:69.70mg/L↑;

　　4、血气分析(2020/4/1)：酸碱度:7.43;二氧化碳分压:40.00mmHg;氧分压:140.00mmHg↑;

　　病例特点总结：

　　1.慢性起病，急性加重，病情重

　　2.合并肺癌病史

　　入院诊断：

　　1. 肺部感染：真菌感染?肺结核?

　　2. 咯血

　　3. 右肺癌并骨转移

　　入院诊疗：

　　血常规：WBC 4.42*109/L;NEU2.39*109/L，CRP：63.4mg/L，血沉：102mm/h，PCT：0.06ng/ml。

　　肝肾功、电解质:无异常。

　　TSPOT:阴性;呼吸道病原体检测:阴性;G、GM试验：阴性

　　TORCH：巨细胞病毒IgG37.67 单纯疱疹病毒1 IgG 2.4

　　淋巴细胞亚群：CD19+：3.09;CD3+CD4+/CD3+CD8+：0.56;CD3+CD8+ 46.74

　　予以拜复乐 250ml Ivdrip qd;巴曲亭 1u Iv bid。

　　院内检查结果迷雾重重：

　　1. 感染性：真菌?结核?细菌?病毒?

　　2. 非感染性：肺癌?无菌性炎症?

　　肺泡灌洗液GM >5ug/L

　　肺泡灌洗液培养：干燥奈瑟氏菌;革兰阴性杆菌少许，草绿色链球菌

　　涂片查抗酸杆菌：未找到

　　真菌涂片检查：未找到

　　茫茫迷雾中，mNGS一锤定音：

　　临床取肺泡灌洗液/血液双样本送至金匙医学进行mNGS检测，一天后回报结果：

　　肺泡灌洗液回报：

　　黑曲霉特异性序列7条，人疱疹病毒5型特异性序列6条，细环病毒22型特异性序列1条;人单纯疱疹病毒1型特异性序列1条;

　　血液回报：

　　黑曲霉特异性序列2条，人疱疹病毒5型特异性序列22条，细环病毒16型特异性序列2条;

　　调整诊断：

　　1.侵袭性肺曲霉病

　　2.病毒性肺炎

　　3.非获得性免疫功能缺陷

　　4.右肺癌并骨转移

　　调整治疗方案：

　　1. 伏立康唑 200mgIvdrip q12h

　　2. 更昔洛韦 200mg Ivdrip q12h

　　3. 哌拉西林舒巴坦4.5g Ivdrip q8h

　　4. 保肝、止血、化痰等对症治疗

　　治疗结果：

　　患者经过十余天的治疗，症状明显缓解，咳嗽减轻，低热，体温最高37℃，无咯血，无胸闷憋气。

图患者体温记录表

　　复查血常规(20200515)：WBC 4.42*109/L NEU2.39*19/L HB 98g/LC-反应蛋白(20200515)：CRP 32.80mg/L患者的咳嗽、咳痰、喘憋等呼吸道症状持续好转，随访状态。

　　总结

　　本案例中，血液和肺泡灌洗液在院内常规的微生物检测都未得到有效信息，无法准确鉴定病原，通过mNGS一锤定音，两份检测结果都得到一致的病原信息(黑曲霉和CMV)，为患者的治疗指明了方向。

　　知识小课堂：

　　黑曲霉(Aspergillus niger)：曲霉属，黑曲霉组。是全球广泛分布的真菌，常见于土壤、植物、地下室等，常定植于呼吸道，是骨髓衰竭、实体器官移植、艾滋病患者的主要致病菌，也是实验室常见污染菌，可导致侵袭性肺病、耳鼻喉感染和脑膜炎等疾病，感染判定需要结合宿主状态、影像学和微生物学证据进行诊断。黑曲霉可以引起侵袭性感染，但更常见于呼吸道定植以及引起外耳炎。

　　巨细胞病毒(CMV)：在人群的感染极为普遍，常为隐性感染，仅少数人有临床表现。在机体免疫功能低下时易发生显性感染，感染后，多数认可长期带毒。人类是CMV的唯一宿主，现已被公认是各年龄组的重要病原体，CMV感染后，潜伏在人粒细胞内，一旦机体免疫力减弱，病毒就可能再读复制引起复发感染。

　　关于金匙医学

　　“金匙Genskey”取“基因钥匙”的含义，寓意企业以基因科技作为破解感染诊断难题的金钥匙。金匙医学研发中心坐落于北京中关村昌平生命科学园，是中关村高新企业，第三方医学检验所分别位于天津、上海，另在天津建有GMP车间，生产病原诊断医疗器械。金匙医学的核心技术是感染病原高通量检测技术，为广大医疗工作者提供全面、准确、快速的病原微生物检测产品及服务。金匙医学已获得数个I类，II类注册证，2项已授权发明专利，二十余项计算机软著。

　　金匙医学与中日友好医院、北京大学人民医院、四川大学华西医院等顶级医学院所建立了深入合作关系，面向呼吸、血液、重症、检验等科室，提供病原微生物宏基因组诊断产品及检测服务的整体解决方案。

　　在新型冠状病毒疫情期间，金匙医学联合四川大学华西医院开展SARS-Cov-2变异分析研究，并在国际病毒学权威杂志Journal of Virology发表合作研究论文。同时，金匙医学开发的“新型冠状病毒(2019-nCoV)IgM/IgG抗体检测试剂盒(胶体金法)”、“新型冠状病毒(2019-nCoV)核酸检测试剂盒(荧光PCR法)”和“新型冠状病毒(2019-nCoV)核酸检测试剂盒(可逆末端终止法)”均已经取得CE准入资格。金匙医学共计四个产品通过CE认证，分别涵盖二代测序、PCR、胶体金三种技术平台，满足各种临床检测和科研需求，为全球疫情防控贡献重要力量。